19世纪的英、法两国在公卫建设上的快速发展与当时的国族政体建立密不可分。19世纪30年代影响西欧的全球性霍乱疫灾更加深了主政者对公卫制度的重视。当时西欧各国的制度均注重专家、特别是科学家的参与,追求以专业知识与技术改善公民的健康。其中医学知识的重要性越益显著,到了19世纪后期细菌论渐成为医学主流,更进一步影响西欧各国公卫制度的制定。其中法、德两国比英国更重视实验室研究。而英国19世纪中期由Chadwick主导的制度则较法、德两国更强调公卫制度建立中的社会因素:即认为恶劣的生活条件让疾病横生,是社会贫穷的主因之一,不利于国家整体经济发展。因此制度强调改善卫生条件、提升贫人的生活水平,以减低下层人生病、致贫的几率。换言之,搞好卫生主要是为了国家整体经济发展。这个考虑当然主要触发自19世纪的工业革命所带来的都市严重贫穷问题。此时的公卫建设也包括了医院制度的改革、医生训练制度与课程的规范化、药物管理与药剂师的训练制度。这方面的变革虽然在18世纪后期已有雏形,但主要在19世纪成形、茁壮。而且一系列的制度与行政改革均逐步加强公共权力涉入公民的医疗与健康管理范围。无论哪一国的公卫制度,在19世纪以来的发展已成为政体关键的构成部分。在中央权力较大的法国,卫生议会(Conseil de Salubrité)布满全国,而以巴黎的最具权威。这样的一个全国性的官僚医疗体系在19世纪形成。而英国也有国家卫生局(National Board of Health),虽然其权力集中的程度不及巴黎。西欧工业化国家的公卫体系虽然各循其本身的医疗传统而没有一个固定模式,但是有一些基本共同点:医学知识与其他科技的权威性成为体制的基柱,全国性行政体系与相关科技的结合,保障公民健康是政府责任成为主流意识形态。总而言之,权力与专业医学知识结合之后的近代西方政权,即福柯所称的biopower,如血液般流通社会上下,人的身体、生活巨细无遗、无时无刻不在其监控之中。政权以此为保障市民健康不可或缺的方式,然而个人在制度与医学论述紧密结合之下,往往身不由己,发言权尽丧,任由专家与政客摆布。而原来以“反迷信”、“反极权”、“理性”、“追求科学”等乐观进取态度建立起来的一个近代启蒙式体系遂成为后现论学者批判的对象。
这里指的是中国在地社会从西方的一套知识与医疗体制中选择适合本身的成分而构成的“混合体”(hybrid)知识、实践与制度。本章一开始即提到的“中西汇通”的观念就是典型的例子。民初“中西汇通”的折中案取代部分精英推动的废除中医、全盘使用西医的极端建议,我认为这个妥协性的结果并非偶然。传统社会并不全盘接收西方科技与制度,但是也无法抵挡这个强势的文化体系进入中国。两种文化在中国相遇所发展出来的新的“混合体”之一就是“中西医汇通”这个特别体系。而近代中国在接受其他西方科学方面,也同样是选择性的。美国学者艾尔曼最近发表的专著On Their Own terms:Science in China,1550—1900就研究了中国人自明中期至清末如何按本身的条件、以自己的方式接受并诠释西洋科学。在中国传流及实践的“科学”,并不全然是西方定义下的科学,而是中国本身所选择、诠释、利用的知识。也因此所谓中国近代科学化“成功”或“失败”的问题,其实是一个错置的假问题。除医学知识体系的改变之外,我们可以看到一些普及的卫生观念的改变。清末民初以来,中国有识之士对西洋科技文明的引进,怀着相当矛盾的心情。一个经常被提及的对比就是鸦片与牛痘。广东学者陈垣曾引阮元诗谓:“意以鸦片、牛痘均来自外洋,鸦片害人而牛痘益人,可相补也。”不但陈垣如此说,19世纪来华的医学传教士亦相当刻意地在中国传播牛痘,以争取当地人对西洋医学的信任,并且自认为效果卓越。然而牛痘术之顺利传入中国亦非偶然。中国传统人痘术在明清以来的发展明显地为此铺了路。而中国种痘师亦不忘将传统针灸、胎毒的理论套入牛痘法中,强调牛痘法乃传统人痘法之改良方术,以取信于国人。事实上在牛痘术发展之关键时代,牛痘的施种除了在传教士的施医所外,还在原来只为幼儿施种传统人痘的慈善机构,如育婴堂之类。在邱熺等受过传教士正式训练的牛痘师的推动之下,牛痘施种在平民眼中并非纯粹西洋巧技,也同时是传统人痘的改良技术。太平天国战乱结束后,从1860年开始至清末,从方志的记载中我们至少可找到43所牛痘局或洋痘局,而这个数字也显然是低估的。而且地方政府亦有鼓励种痘与成立痘局的饬令。换言之,牛痘施种这项表面看来来自西洋的“近代”医疗技术与公卫措施,在中国的落实有其在地原因。传统人痘接种技术的普及化、明末清初以来全国已有的慈善组织网络等都是让牛痘术顺利在中国发展的关键因素。同时,中国痘师用传统针灸术的术语描述牛痘术,将之转化为一种“混合式”的论述,虽然如廖育群所说“这些理论在今天看来无一可取之处,而且是那么可笑”,但确实让在地社会更能接受新技术。所以说,牛痘传入的“成功”例子并非由于此乃西人刻意推动的“近代化”成就,而是传统中国社会选择了这一项民众能了解、接受的技术,并且以原有的医学语言、在传统社会组织的基础上重新诠释了这项技术,以便利其推广。除了具体的医疗技术外,西方医学对中国传统医疗观、身体观方面的影响,也并非单向的发展。雷祥麟与英国学者Bridie Andrews在对清末民初鼠疫、肺结核等病的研究中看到传统的中医学概念如何受西方医学观念的冲击而发生发化,如从“尸虫”到“传染”,或从传统的“相染”观到西方的急性传染病概念等。但同时又指出根深蒂固的传统疾病,身体观如“虚”、“痨”等,与基于近代西医细菌论的“肺结核”观之间的鸿沟又是如此巨大。肺痨与肺结核在仔细分析之下其实是两种迥然相异的身体观所产生的疾病语言。到了20世纪初期,“肺痨”这个原来是单纯的传统中医词语渐渐混入了通俗西洋生物医学的其他概念。“痨”病的疾病观转化到“结核”病的疾病观,其实就是一个颇能说明问题的复杂过程。今天华人对身体与疾病的观念与看法仍然是一个混合体。诸如此类的例子应该很多,反映了西方生物医学进入中国一百多年后,中国社会并没有全盘“接受”西方观念。两种截然不同的医疗文化、身体疾病观在中国土地相遇之下的不断磨合,产生了各种“混合体”的概念,这种结果无关好与坏,或成功与失败。而这个磨合的过程,看来仍在延续着。有西方学者认为,就算在21世纪的今天,世界大部分的人口其实仍依赖近代主流西医以外的其他传统医疗方式与系统来了解身体,维持健康,治疗疾病。就算在西方,沿自古老传统的医疗,古老的身体观仍存在着。就是说,连当今的西方社会都不见得完全被“近代化”,更何况非西方文明社会。换言之,这个过去学界以为理所当然的“近代化”历史过程其实被了解的程度仍不够深入与细致,应该被重新检讨与修正的地方仍很多。
直至目前,有关中国近代化或近代性的讨论,主要集中在中国如何对西方的文化作出反应,即费正清在20世纪中所提出的“China's response to the West”。这个立场的假设为:西方文明、科技、制度主动地入华,而中国被迫消极地作出反应。但是如果从医疗史的角度入手,我们可能看到更复杂的历史过程,中西的或中外的交流并非单向的,而是双向的。其实直至19世纪中期,在世界各地的西方医学传教士并非如想象中地蔑视其他医药体系。医药传教士要在殖民地或半殖民地建立医疗基地的原因除了为了传教及展示强势的西方文明以外,同时也是为了向不同的医药体系学习。19世纪30年代末英国传教士建议在中国成立医药传教会,主事者所列举理由之中,有一点值得注意:“每个国家都有其独特的药物与疾病……中国人与日本人也不例外,这两个国家都有很丰富及有效的药物。如果我们在当地施医,我们就可以有机会认识这些药物的使用与了解药物的效果……这样,我们对药物的知识会增长……我们也可以从中国的疗法与疾病分类法有用的部分中得到好处。”而事实上,19世纪中期以来许多医药传教士的确在施医的同时,向本地人学习中国医药的原理与中药的运用。西洋医学对中国的本草与针灸尤其感兴趣,一些精通汉语的传教士对中医的脉法也佩服。